این فرم کمک می‌کند تا اطلاعاتی درباره چالش‌ها، مسائل و مشکلات اصلی‌ای که با آنها مواجه هستید جمع‌آوری کنید.
| اعمال خراب کننده زندگی در حال حاضر چه کارهایی انجام می‌دهید که زندگی‌تان را در درازمدت بدتر می‌کند(شما را گرفتار نگه می‌دارد، زمان و پول‌تان را هدر می‌دهد، انرژی‌تان را تحلیل می‌برد، زندگی‌تان را محدود می‌کند، روی سلامتی‌تان، کارتان و روابطتان تاثیر منفی می‌گذارد، مشکلاتی که با آن دست در گریبانید را حفظ یا بدتر می‌کند؟) |
| گرفتار افکار شدن مدام به چه خاطرات، نگرانی‌ها ترس‌ها، خود-انتقادی‌ها یا افکار ناکارآمدی در ارتباط با این مساله فکر و صحبت می‌کنید و یا اسیر آنها شده‌اید؟ چه افکاری مانع شما می‌شوند، به شما دستور می‌دهند یا به شما آسیب می‌رساند؟ . |
| اجتناب کردن از موقعیت‌های چالش‌انگیز از چه موقعیت‌ها، فعالیت‌ها یا مکان‌هایی اجتناب می‌کنید و یا از آنها دور می‌مانید؟ از چه اعمالی دست کشیده‌اید؟ چه کارهایی را برای بعداً به تاخیر انداخته‌اید؟ . |
| کشمکش با احساسات با چه هیجان‌ها، احساسات، امیال، تکانه‌ها، یا حس‌های بدنی مرتبط با مشکل‌تان می‌جنگید، اجتناب می‌کنید، سرکوب می‌کنید، سعی می‌کنید از شر آنها خلاص شوید و یا جور دیگر با آنها درگیرید؟ |